포괄수가제 제도 알고 계시나요?

건강보험 포괄수가제 실시 목적, 장점, 적용대상 질병군, 병원 알아보았습니다.

동일한 질병으로 입원해 있는 환자 A 씨와 B 씨는 성별, 연령도 똑같고 질병의 증상도 비슷해 치료과정도 유사했습니다. 그런데 'ㄱ'병원에 입원해 있던 A 씨는 진료비가 ㅇㅇ원인데 비해 'ㄴ'병원에 입원해 있던 B 씨는 진료비가 ㅇㅇㅇ원이라면??!!  왜 같은 질병, 같은 입원일수인데 병원비가 다를까요? 의료서비스는 항목별로 가격을 책정하는 행위별수가제이므로 두 병원 중 한 곳은 진료행위량을 늘려서 과잉 진료비를 청구했을 가능성이 높습니다. 건강보험은 이 같은 과잉진료를 막고자 입원환자들에게 포괄수가제 제도를 적용하고 있는데요~ 포괄수가제가 무엇인지 자세히 알아보겠습니다.

포괄수가제 제도 개요

포괄수가제는 치료과정이 비슷한 입원환자들을 하나로 묶어서, 그 일련의 치료행위 전체에 하나의 가격을 매기는 의료비 지불방식입니다. 포괄수가제 하에서는 의료 서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했는지에 따라 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하면 됩니다. 의료서비스의 항목별로 가격을 책정하는 '행위별수가제'는 개별 진료행위의 가격을 모두 합해서 총진료비를 산출하기 때문에, 환자에게 진료행위량을 늘릴수록 의사의 수입이 늘어날 수밖에 없는 구조적 한계가 있으며, 이로 인해 환자에게 꼭 필요한 만큼의 진료행위를 넘어선 과잉진료가 발생할 수 있는 문제가 있습니다.

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포괄수가제는 행위별수가제의 단점을 보완하고 의료체계를 발전시키기 위한 방안으로 도입되어 시범사업을 거쳐 2002년 1월부터 시행되었습니다. 2012년 7월부터는 입원환자가 많은 백내장 수술 등 7개 질병군에 대해 모든 병, 의원에 적용되었고 2013년 7월부터는 종합병원과 상급종합병원에도 적용되어, 전국 모든 병원에서 7개 질병군의 입원환자는 포괄수가제 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.

7개 질병군 포괄수가제란?

환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 일정액의 진료비를 내는 제도입니다. 입원비가 하나로 묶여있다고 생각하시면 됩니다. (같은 질병이라도 환자의 합병증이나 타상병 동반 여부에 따라 가격은 달라질 수 있습니다.)

포괄수가제 실시 목적

질병군별 포괄수가제는 행위별수가제도를 적용할 때 환자가 부담하던 대부분의 비급여 항목을 보험급여 대상으로 포함시켜 환자 본인부담금 수준을 낮추고 나아가 과잉검사와 항생제 남용 등을 줄여 국민건강권을 보호하는 것을 목적으로 합니다.

포괄수가제의 장점

▣환자에게 좋은 점

⊙본인부담금이 줄어들고, 건강보험의 보장성(혜택)이 확대됩니다.

⊙그 동안은 병원비가 어느 정도 나올지 가늠하기 힘드셨죠? 하지만 포괄수가제가 시행되면 병원비를 미리 가늠할 수있으며 계산도 간편해집니다.

⊙오래오래 튼튼하게, 건강보험의 지속가능성을 지켜줍니다.

⊙환자가 적정한 진료를 받게 됩니다.

▣의료기관에 좋은 점

⊙꼭 필요한 진료만 하게 되어 의료기관의 경영이 효율적으로 이루어집니다.

⊙진료비 심사로 인한 마찰이 줄어듭니다.

⊙병원의 진료비 청구와 계산방법이 간소화됩니다.

⊙건강보험 진료비 지급이 빨라집니다.

포괄수가제의 적용대상 질병군

▣현재는 4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 합니다.

⊙안과 : 백내장 수술 (수정체 수술)

⊙이비인후과 : 편도수술 및 아데노이드 수술

⊙외과 : 항문수술 (치질 등), 탈장수술 (서혜 및 대퇴부), 맹장수술 (충수절제술)

⊙산부인과 : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기 (난소, 난관 등). 수술 (악성종양 제외)

※ 수정체수술 (백내장 수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술 (장관절제 미동반) 등 간단한 항문수술의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송 시에도 포괄수가제 (DRG)가 적용되어 본인부담금은 입원부담률인 20%로 적용받게 됩니다.다만 7개 질병군에 해당되는 수술을 받았어도 의료급여 대상자 및 혈우병 환자와 HIV감염자 (인체면역결핍바이러스병)는포괄수가제(DRG) 적용에서 제외됩니다.

포괄수가제의 적용되는 범위는? (본인부담금)

▣보험급여 (적용)

⊙입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해서 포괄수가가 적용됩니다. (7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료뿐 아니라 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 앓고 있던 질병의 치료까지 포함됩니다.)

⊙포괄수가제의 진료비를 요양기관종병 (상급종합병원, 종합병원, 의원), 입원일수, 환자의 중증도에 따라 금액이 다릅니다. 포괄수가제 대상 질병군의 수술을 받고 퇴원할 때 정해진 정액진료비 전체(기존의 환자 별도 부담 비급여 항목까지 포함) 에 건강보험이 적용되어 환자는 아래의 항목을 제외하고는 그 진료비의 20%를 부담하면 됩니다.

◆ 환자가 전액 부담하는 항목

º 단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망의 건강검진 등 예방진료, 상급병실료 차액, 전문의 선택진료료 등

º 응급진료를 위하여 앰뷸런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료

포괄수가제 적용 병원 찾기

▣ 7개 질병군에 대한 진료는 가까운 병원에서 받을 수 있습니다.

⊙건강보험심사평가원 홈페이지 참조

⊙스마트폰 '병원정보' 앱 : 포괄수가 병원

⊙'병원정보' 앱은 play스토어 또는 앱스토어에서 다운로드할 수 있습니다. 국민들이 과잉진료, 과잉검사 없이 적절한 진료와 치료비로 경제적 부담 없이 치료받을 수 있는 제도 포괄수가제를 알아보았습니다. 도움되시길 바랍니다.